Indicações para intubação com o laringoscópio de fibra óptica no paciente “acordado”:
• trauma (de vias aéreas superiores - hematomas, lacerações; de coluna cervical – instabilidade; de face – pequena abertura da boca, hematomas, lacerações),
• anormalidades congênitas de vias aéreas,
• história de intubação difícil,
• trismo devido a problema mecânico (anquilose de articulação têmporo-mandibular),
• vértebra cervical instável,
• intubação difícil prevista.
Laringoscópio de fibra óptica
Laringoscópio de fibra óptica: A - campo de visão; B - amplitude de flexão da ponta, C - tubo de inserção; D - acessos de entrada do canal de trabalho; E - alavanca de controle de flexão da ponta.
1) Fonte e cordão de luz (este não existe quando a fonte for junto ao corpo);
2) Corpo com ocular, e anel de foco, acesso ao canal de trabalho e alavanca de controle de flexão da extremidade distal;
3) Tubo de inserção passivamente flexível com cerca de 60 cm de comprimento e 4 mm de diâmetro (o modelo para adulto; o pediátrico tem cerca de 2 mm mas não possui o canal de trabalho) sendo a extremidade distal ativamente flexível.
Contra-indicações:
• presença de quantidade excessiva de sangue e secreções nas vias aéreas superiores pela possibilidade de obscurecer
a visão e diminuir a chance de sucesso (relativa);
• obstrução de vias aéreas superiores por corpos estranhos ou outras lesões (relativa);
• absoluta:.inadequada oxigenação por balão e máscara que não permite a intubação com o fibroscópio pelo maior tempo requerido.
Principais vantagens:
• melhor sucesso na intubação difícil;
• uso das vias oral ou nasal em todas as faixas etárias;
• avaliação da via aérea antes da intubação;
• evita intubação esofágica ou endobrônquica não reconhecida;
• confirma a posição do TT;
• paciente em posição lateral ou sentado;
• única possibilidade quando não se tem acesso à parte anterior do pescoço; aceitação excelente pelo paciente e menor resposta cardiovascular na intubação “acordado”;
• possibilidade de aplicar anestesia tópica, aspirar secreções e insuflar oxigênio durante a intubação;
• excelente visualização da via aérea;
• menos traumática;
• conexão a sistema de vídeo para ensino.
Principais desvantagens:
• delicadeza e alto custo do instrumento;
• maior dificuldade para limpeza e desinfecção;
• fácil obscurecimento da visão;
• tamanho do instrumento e fonte de luz;
• necessidade de experiência.
As complicações como dor de garganta, rouquidão, trauma tissular, sangramento, laringoespasmo, broncoespasmo
e aspiração são as mesmas que com a laringoscopia convencional.
Preparo do paciente:
• monitorização (sobretudo com oximetria de pulso),
• venóclise,
• anti-sialagogo,
• vasoconstrictor de mucosa (quando fibroscopia via nasal)
• sedação cuidadosamente titulada
• anestesia tópica adequada de nasofaringe, orofaringe e traquéia (o anestésico local pode levar até 1-3 minutos para
agir após sua aplicação).
• ajuste do foco em material impresso
• aplicação de um anti-embaçante na lente distal o fibroscópio
• introduzir o fibroscópio no TT (lubrificado externamente com lidocaína geléia) sem o conector e o TT trazido até o
corpo
• o fibroscópio irá "cateterizar" a traquéia até próximo da Carina
• deslizar o TT,
• estando o paciente colaborativo, uma inspiração profunda abre as cordas vocais e facilita sua entrada na traquéia
até a carina.
• se houver parada da progressão nas estruturas da laringe, uma rotação anti-horária de 90o do TT associada
a movimentos de vai-e-vem freqüentemente resolve o problema.
• na introdução do aparelho no interior do TT e na sua retirada a alavanca que movimenta a extremidade deve
estar em posição neutra.
• a posição do TT deve ser visualizada através do fibroscópio durante sua retirada.
• alternativamente, uma máscara laríngea pode ser um excelente canal através do qual o fibroscópio será dirigido a traquéia.
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Fibroscopia via oral:
• é imprescindível o uso de uma cânula orofaríngea protetora de mordida e que auxilie a progressão do aparelho na linha média, como a de Ovassapian, a de Williams, ou a de Patil-Syracuse.
Cânula de Ovassapian | | Cânulas orofaringeas para fibro |
• sua introdução é facilitada por uma camada de lidocaína geléia na parte posterior da língua.
Dificuldades:
• a mais freqüente dificuldade para o principiante é o obscurecimento da visão por secreções (cor branca), tecidos
(rosa como fossa piriforme, faringe, mucosa bucal) ou sangue (vermelho).
• ao encontrar dificuldade na identificação das estruturas, é conveniente retroceder até se localizar novamente e reiniciar
a introdução, sempre com o tubo de inserção tão estendido quanto possível e mantendo-se as estruturas em cuja direção avançamos no centro da visão.
Principais causas de falhas são:
• falta de treinamento e experiência;
• presença de secreções e sangue;
• anestesia tópica inadequada;
• espaço diminuído entre a ponta da epiglote e a parede faríngea posterior (epiglote grande e frouxa, massa ou cisto supra glóticos, inflamação ou edema da orofaringe,
• deformidade severa de flexão da coluna cervical);
• anatomia distorcida de vias aéreas;
• inabilidade para avançar o TT ou retirar o fibroscópio.
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